院长的任命不能再由上级机关来决定，而应该有一个更客观的、由他的市场表现来决定的机制。还有就是医生要根据市场化的要求自由流动，他们的薪酬也要有竞争性，要有一系列的配套改革。　　 　　

　　我们很难去讲一个医生值多少钱，薪酬的决定是由他的贡献大小、他的价值决定的。而医生的价值和贡献，只能放到市场上去衡量。所以要有一个竞争的、流动的机制，在这中间发现他的价值和应得的待遇。　　 　　

　　破解价格难题　　 　　

　　关于药品的问题，在生产领域已经相当充分的市场化了，医药企业竞争很厉害。但是在流通和定价环节上，还存在价格管制，并且是双轨制，政府定价之外还存在一个所谓申请独立定价的机制。国家发改委多次调整价格，但是似乎并没有解决药价虚高的问题，您怎么看待这个问题？　　 　　

　　刘国恩:在价格体制上，目前我国主要是由政府来定价的，根据生产成本加合理利润来限定最高价。实际上，政府能做的不是控制定价，价格是由市场的供需来定的。而这些市场信息的搜集和发布，则可以并且应该由政府来做，因为这属于公共产品，公共服务。如果关于医药服务和药品的综合价值信息，能够通过政府和专业组织的努力，越来越多地提供给市场主体，医疗服务市场信息不对称的程度就能够减缓，市场价格反映产品的供需状况，医疗资源的配置效率才有可能过逐渐提高。　　 　　

　　我们可以建立一个独立的、专业性的机构--像NGO一样介于政府和市场之间的机构，来对医疗服务以及药品进行综合性的成本效应分析和综合评价，确定一个相对合理的价值--我是指价值而不是价格，也不是成本，是把成本和效益综合起来看。这是一个复杂的过程，但是可以举一个简单的例子。比方说同类药品一种十块钱，一种一百块钱，一个医生自掏腰包为他的家人开药，他根据他的临床经验，和对药品的认识，作出综合的价值判断，他这时作出的选择，不管是十块钱还是一百块钱，都是接近我所说的那个相对均值最高（效价比最大）的产品。　　 　　

　　医生对关于病情和药效的信息掌握是有限的，把它放大到一个独立、专业化的机构，它跟踪市场信息的能力要大得多，更容易作出接近合理价值的评估，给出一个指导和参考的价值，不像政府定价那样有强制力。我们能够根据药品和医疗服务的价值，来确定他的价格，而不是仅仅根据成本定价，就会科学很多。而且这个价格还会根据供求关系浮动。　　 　　

　　如果我们让政府控制价格，市场价格不动，这个制度本身就会导致资源配置的低效。药品的流通，中间的环节很多，但价格形成主要有两个关节，第一个是从厂商出来的价格，这几年基本上进行所谓的药品招标，同等条件下，谁的便宜我买谁的，这能使药厂的价格降低很多。问题是第二个关节，在医疗过程中，对药品的使用，它跟买衣服、吃饭不同。在前边把药品的价格降下来了，但是消费药品的病人不是决定药品使用的主体，主要是由医生决定的。即使是非处方药，病人能掌握的信息也是有限的。　　 　　

　　要把药品价格降下来，不能指望医生是圣人，完全出于病人利益的考虑开出最有价值而不是最贵也不是最便宜的药品。可是按现在的制度，药品从医院到病人，可以有15％的加价，那他肯定开贵的，15％的加价能带来更多好处。所以可以把厂家的药价给降下来，可以不开这些降价的药。问题出在另外一端，这个制度没有改，使劲降价也没有用。　　 　　

　　解决办法，最简单的就是把这个15％的加价给拿掉，医生肯定没有开大处方的动机了。我们以前提出的医药分家，就是开出处方后，你可以在医院买药，也可以到任何地方去购买，并且是鼓励到社区药房去购买。当然我认为这些都不是根本的，他还能搞很多玩意来规避这个措施。　　 　　

　　根本的办法，我认为应该是在付费制度上改革。不是像现在这样按照项目或者疾病治疗未基础来付费，而是根据人群的健康维护程度来支付服务，根据疾病风险调整后的区域人群，我们确定包括药品在内的健康服务包，总体的费用大致限定，按人头拨付下这么多钱，这样医生的利益和病人的利益基本上是一致的，他会有强大的动力选择既有效又廉价的药品和服务。　　 　　

　　这个制度建设最核心的部分，就是如何支付医疗服务费用，如果仍然是以疾病治疗为基础来建设的话，会有很多漏洞被利用，产生诱导性需求。如果是按照维护健康打包付费，他就会想办法让你不生病，生病了也是用最具成本效益的办法给你治疗，剩下的钱归他，在该制度下，医患双方的利益是相容的。　　 　　

　　很多人希望作为付费的第三方--医保机构来缓解医疗服务机构跟患者之间信息不对称和议价能力落差太大的问题。但也有一些人担心其中的法律风险和道德风险，您认为该怎么解决这个矛盾？　　 　　

　　刘国恩:这些风险，可以通过法律规范和严格监管来防范。不管是保险基金公司也好，政府机构也好，还是NGO，都不重要。可以通过立法，政府能够管就管，不能管就交给专业化的组织来管。比如说由保险基金公司来进行管理就比较容易，以后还会有更多规范化、专业化的机构出现。　　 　　

　　目前在中国主要还是政府设立的医保机构。即使是劳动和社会保障部门来管，也应该是相对独立出来的专业化机构，要有一定的市场化、社会化的主体来竞争。比如说让一些民间的基金公司来竞争，国家确定一定比例的管理费，对风险的管理进行一些界定，这些相对好办，属于金融范畴之内的事情。　　 　　

　　归根到底，政府一手包办来做的事情，问题是很大的。政府要做的事情，更多的是在提供公共服务、建立法律法规上面。公共服务包括信息的收集和发布，政府有强制手段，它可以作出全方位、强制性的要求，要求参与医疗服务的所有机构提供信息，然后公开出来，增加透明度。你并不直接进行干预，但是你把信息公之于众，降低医疗服务市场上信息不对称的程度，打破垄断、赋权于消费者，让他们到竞争性市场上去选择。鼓励竞争、奖励创新，达到资源的有效配置。　　 　　

　　就医改方案的总体思路，我认为第一点是政府加强对筹资的主导；第二点是政府减少对医疗服务提供领域的直接干预。第三点就是对医疗服务的购买机制、价格决定机制和费用支付制度进行比较彻底的改革。不是现在的政府统一定价，也不是简单的基于成本的定价，而应该更科学地尊重其医疗手段的综合价值--即成本效益价值，由供需均衡调节来实现其和谐的市场定价机制，提高资源配置的公平和效率程度。医疗服务虽然有其特性，但是和其他的商品服务一样，应该尊重最基本的供需调节和价值规律，在政府的有效管理和规范制度条件下，竞争程度的提高一定能促进社会资源的增加，医疗服务的数量增加，质量上升，服务价格的趋于合理。