如何改革医疗服务　　 　　

　　关于基本卫生保健的提供，就目前透露的一个重要方向是加强城乡社区的医疗服务机构建设。怎么看待这个方向？政府对此的职责是什么，是直接出钱养起来这些机构，还是说花钱买服务？　　 　　

　　刘国恩:在现有财力的情况下，我们不能够买一个很高服务的单，可以买一个基本医疗服务的单，这似乎是容易获得高度认同的。但是事实上这个里面有很多问题人们并没有经过很深思熟虑。　　 　　

　　把对医疗服务的投资倾斜性的投到社区医疗这是一个很好的主意。但是这个实施过程也是非常值深思的。服务要在社区来提供，并且政府要买单，至少要有两个做法。　　 　　

　　一个是把政府买单界定成，把社区医疗机构全部变成国家直接开办的医疗机构，财政投钱把它养起来，然后免费提供服务，或者说大体上免费。但问题是，有什么样的制度能保证这些投资效率，如何防止浪费和徇私？这是有前车之鉴的，以前千千万万的国营企业都因为没有竞争、有行政保护，而存在那么多固有的弊病，你怎么能保证这些机构和个人在加大政府补贴后没有弊病泛滥呢？你怎么就知道它一定是公平有效的？一定是老百姓可以公平获得的呢？　　 　　

　　在英国那么健全完善的制度下，在国家出钱那部分，国有机构、国有医生提供服务的时候，患者得排很长的队，等上几个月。在我们这个这么讲究人情关系的社会，你知道会弄成什么样子？不需要我来说明，国有机构改革这几十年已经给了我们很多经验。　　 　　

　　目前社区医疗机构数量众多，大部分处于设备陈旧、人员素质低下、机构臃肿的状态，老百姓有钱也不去社区看，所以现在要对社区医疗资源的配置进行很好的调整。问题是你要配置多少资源，才能让它能够承担起重任。社区医疗机构的建设包括三个方面的问题，一个是人力，有没有好的医生，一个是财力，政府需要投很多钱，还有物力，就是投入设备。这些基础建设都需要时间。　　 　　

　　在这个问题上我们提议另外一种比较快速、良性，也是可持续的思路，即社区医院和二级、三级医院纵向联合，变成一体。这有两大好处，一是方便进行人力、物力、财力的优化配置，把社区机构建设变成上游医疗机构的内部优化过程，大医院对它进行内训、资源的调配会很快。而且纵向联合也不会牺牲竞争，因为我们鼓励横向竞争。我认为这对社区医疗机构能力建设是非常有效的，是可靠率的一个方案。　　 　　

　　纵向联合还可以解决双向转诊的矛盾，把它也变成了内部优化的过程。按照目前的说法，首诊要全部在社区，而且大体上免费，如果不解决各级医疗机构之间的关系问题，你可以想象，将会发生多少因为基本医疗服务的界定不清和推诿病人而发生的矛盾和冲突。　　 　　

　　社区医疗机构有一个很大的动力，希望及早把病人转走。这个矛盾会给社会造成不稳定因素。纵向联合了以后，几乎不存在双向转诊的问题，社区门诊和二级、三级医院之间内部协调就好了，将不存在利益的对立和分割。　　 　　

　　而如果政府采取一个打包付费的形式，医院将有极大的积极性去协调服务，提供优质价廉的服务，因为省下来的钱都归自己了。这种建立在地区人群基础上的打包服务方式，不是由政府直接拿钱把这些机构养起来，而是由购买医疗服务的机构（政府、NGO或者专业组织等）到有竞争市场上去购买医疗服务，这个竞争主要是横向上的竞争，无论医院性公性私，都一视同仁，尊重同样的购买服务的游戏规则。　　 　　

　　购买医疗服务的主体同时也就是筹资的机构，保险机构也好、政府的机构也好，他给国民购买健康服务包，在同样价格下谁能提供最好的服务，就购买谁的。　　 　　

　　关于公立医院改革，现在很多抱怨说我们的医院体制很多地方还停留在计划经济时代，比如说人事制度僵化、医生的服务价值被严重低估等。另一方面又有很多对公立医院垄断的职责，造成医院收费高、治病难的问题。您怎么看待这个问题，公立医院改革的路子应该怎么走？　　 　　

　　刘国恩:我是这么认为的，要建立一个理想的医疗服务体系，最好别办太多的直属政府的医院。既然是公立，由财政直接投入，那你服务的对象就应该界定，扮演的角色主要是提供公共性的医疗服务。可以在每个城市里面办那么一两所，为了应对突发性的公共卫生事件，提供公共卫生服务，或者解决一些特殊性的需要，比如为老干部服务。还包括为医学教育、研究服务。比如说美国很多公立医院主要是承担给穷人免费看病的职责的。　　 　　

　　这个界定清楚后，剩下的构成医疗服务主体的机构，应该更多地尊重市场竞争的原则，以效率为原则。实际上医院的产权结构的改革是很重要的一个方面，民营化或者是股权多元化，这个是必要的。但并非要追求的唯一方式。我认为比较自然的选择最好，如果这个医院它在具体的条件下，根据当地政府、社区的要求，需要改，就让它去改革，上级政府没有必要确定一个固定的比例，事实上，也没有办法能够确定一个最佳的比例，在透明规范有序的政策管理下，市场竞争，择优汰劣是最好的发展思想。　　 　　

　　还有人事制度的改革。就像国企改革一样，即使不改产权结构，治理结构也一定要改。比如说现在90％以上的医院，作为事业单位，主管单位管财权、事权、人权，它的领导决策层，在组织关系还是传统的干部人事制度，院长是由上级主管机关来任命的。领导选中了我当院长，但要是下一任领导更喜欢别的人呢？这个过程当中，与领导的关系，可能比整个医院的发展更被看重，他的行为是短期的，可能主要是服务于我继续当院长的需要。