社会主导模式就是在医疗卫生的筹资方式上强调公共和公平，而在生产方式上则突出竞争和效率

    最近，卫生部频频出台文件，调整医疗政策，尤其是前不久卫生部“政府主导”医改模式的出台，想为多年来的医改路径之争划上一个句号，然而，卫生部的这一定调，并未止息多年来的医改之争。在政府主导模式和市场主导模式之外，是否还有第三条道路可循？

    政府与市场之争：孰是孰非？

    一切似乎是那样黑白分明：改革前，政府主导的医疗卫生体制，让中国赢得了发展中国家楷模的荣誉；改革后，市场化倾向严重的体制，则几乎成了人人喊打的过街老鼠。今后的改革往哪走，难道还用争论？毫不奇怪，“政府主导基本定型，医改大方向之争终结”；“英国模式”成为我国医改的首选目标。既然一切已经按既定方针办事，还用得着我们这些“既得利益代表的专家”操那份闲心？

    然而，幸好我刚从海里爬上岸，身上水迹尚未干，还来不急被任何人收买。我只是从一个在两种不同医疗卫生体制下生活多年的亲历者的第一手经验出发，从一个多年研究卫生政策的学者的角度出发，希望在充分展开讨论，听取各种不同声音之前，不要急于对这个如此重大、关系到每个人切身利益的问题仓促决策。如果我有资格，我希望新的医改决策能经得起历史考验，对得起大多数人的长远利益。

    常常以世界领袖自居的美国，几十年来也不断在强调政府控制与突出市场力量之间摇来摆去，既没有形成一种共识，也没有从根本上解决全民医保和控制费用的大问题。成千上万的专家学者，专注于对庞大机器上的某个小零件进行微调。即使哪位雄心勃勃的总统领袖，想要动大手术，强大的既得利益集团也会首先向他开刀。

    医疗卫生体制的各种目标相互冲突，常常容易顾此失彼。各国的体制千差万别，似乎难以发现一种最佳模式。然而，是否存在一种相对理想的模式或状态，能够兼顾各种目标，取得相对最佳的投入产出效益？笔者最近聆听了一位以色列学者的发言，又拜读了他的几篇大作，大有茅塞顿开的感觉，心中不由地发出还是犹太人聪明的感叹。

    筹资与生产：两个支柱撑起一个体制

    犹太学者将看似复杂的医疗卫生体制，简化为筹资和生产两个支柱或两个坐标，简明形象，便于理解。医药费完全由个人掏腰包，或完全由政府支付，代表了筹资方式的两个极端。医疗服务完全由竞争性企业提供，或完全由政府集中提供，代表了生产方式的两个极端。从这两个坐标上选取任何一点，便可组成一种医疗卫生体制。如果将这些点在坐标区间上表示出来，便为我们提供了一个极为直观形象、比较各种不同体制的分析工具。

    医疗卫生的筹资可以采取病人直接支付或由医疗保险支付的方式。医疗保险可以细分为个人保险、企业保险、社会保险(包括个人、企业和政府在内)和政府保险。这些不同的支付方式，可以以不同的比重，组成多样化的筹资结构。资金来源的范围越广，医疗费用风险分担的人群面越广，筹资的公平性便越高。因此，社会保险或政府保险占的比重越大，筹资的公平性便越高。

    医疗卫生的生产方式也可以简单分为营利性、非营利性和公立医疗机构。这些不同性质的机构，可以以不同的比重，组成多样化的生产方式或市场结构。从医疗卫生市场的竞争性来看，非公立机构的比重越高，市场的竞争程度越大，医疗服务的生产效率和服务质量便越高。

    “英国模式”代表了一个极端：从筹资结构看，政府直接支付的医疗费占卫生总费用的84%，个人直接支付部分只占9%。从所有制结构看，公立医院占到90%。这种模式的筹资公平性高，但医疗服务的效率偏低，服务质量和病人的满意度偏低。“印度模式”代表了另一个极端：即78%的卫生总费用由病人直接支付，而私人医疗结构占了大多数。显然，其筹资公平性极低；尽管医疗服务效率高，但只有少数人才能享受。

    在发达国家中，“美国模式”代表了不同于“英国模式”的另一个极端。但从世界范围看，“美国模式”却居中。从其筹资结构看，政府财政支付的医疗费用占31%，社会保险占14%，各种私人医疗保险支付的费用占41%，由病人直接支付的医疗费只占14%。其筹资公平性低于英国，但远高于印度。美国的公立医院只占23%，非营利性医院高达61%，营利性医院只占16%，因而其医疗市场的竞争性远高于英国。

    以德国为代表的许多发达国家的医疗卫生体制，居于发达国家的中间状态。尽管政府直接支付的医疗费只占10%，但由社会医疗保险支付的费用高达69%，私人医疗保险和个人直接支付部分分别只占11%和10%。从医院的组织结构看，公立医院和非营利性医院分别各占42%，营利性医院只占18%。与“英国模式”和“美国模式”相比，“德国模式”更好地兼顾了筹资公平性和医疗服务效率。

    从世界各国医疗卫生体制改革的经验来看，兼顾筹资公平和医疗服务效率代表了一种发展趋势。英国的医改，引入更多竞争性因素，提高医疗服务效率和质量。美国的医改，旨在扩大医疗保险的覆盖人群和提高服务质量。德国的医改，突出筹资公平性，增加不同保险基金之间的风险分担。尽管还没有哪个国家的医疗卫生体制已达到尽善尽美，尽管由于各种因素的不断变化，也许永远也不会达到完美境界，但是相对理想的模式和努力方向已是清晰可辨。