作者：潘兴乾  安徽省马鞍山老年医疗保健研究所

    古代医案是中医宝库中的一颗璀璨的明珠。我在临床中发现，运用中医医案中的经验时不能简单地照搬，今举《名医类案》中的一例，提出几点质疑。

    《名医类案》卷二、消渴 东垣治顺德安抚张耘夫，年四十余，病消渴，饮水无度，小便数多。李曰：消之为病，燥热之气盛也。内经云：热淫所胜，佐以甘苦，以甘泻之。热则伤气，气伤则无润，折热补气，非甘寒之剂不能。故以人参、石膏各二钱半，甘草生、炙各一钱，甘寒为君。启元子曰：滋水之源，以镇阳光。故以黄连三分，酒黄柏、知母、山栀各二钱，苦寒泻热，补水为臣。以当归、麦冬、白葵、兰香各五分，连翘、杏仁、白芷各一钱，全蝎一个，甘、辛、寒和血润燥为佐。以升麻二钱，柴胡三分，藿香二分，反佐以取之。桔梗三钱，为舟楫，使浮而不下也。名之曰：生津甘露饮子。为末，汤浸蒸饼和成剂，捻作饼子，晒半干，杵筛如米大，食后每服二钱，抄在掌内，以舌舔之，随津咽下，或白汤少许送下也可。此治制之缓也，治之旬日良愈。古人消渴多传疮疡，以成不救之疾，此既效，也不传疮疡，以寿考终，后以此方治消渴诸症皆验。

    以上医案在《名医类案》中是理、法、方、药、治法、预后等都很全面的病案例之一。然而，即使如此完整，从临床角度，仍有许多要质疑的地方。

    质疑一：病史采集的完整性

    本病案在病史采集上，简明扼要。然而，要进一步辨证就显不足，无论是八纲、还是脏腑辨证、三焦辨证，都难以定性、定位。例如“舌上赤裂”，有苔无苔，什么样的苔都不清楚；“小便数多”，但不知色泽、气味、有无泡沫，而体形怎样，饮食如何，精神状态等等可以帮助我们定性定位的病史都没有。当然医家是清楚的，只是没有记录，给我们在临床应用上带来了一定的困难，我们往往只能以药寻证，推理正确与否。

    质疑二：辨证施治的合理性

    该病从医家总体用药上看，应是气阴两虚为病，而方中又大量使用苦寒之剂，有无“苦寒伤阴”之虞呢？又反佐以白芷、全蝎、升麻、柴胡、藿香等芳香、升散走窜之品，其合理性也值得研究。

    质疑三：处方用药的精确性

    本案中的用药剂量很清楚，但在加工、服用上还是有不太精确的地方。如：“为末，汤浸蒸饼和成剂”，加不加附形剂，如何蒸，蒸多长时间。

    质疑四：疗程记载的真实性

    如上述医案中的“治之旬日良愈”，我们只能理解为治了十来日有效，而不可能痊愈。那么这个病人究竟服了多长时间的药，中间有没有采取其他治疗方法，有没有采取限制饮食等及其他有效的摄生手段，是否是古代名医水平高，古人体质好，收效快，这背后显然是大有文章的。

    质疑五：疗效分析的科学性

    上述医案对照现代医学应是一个糖尿病案例，而现代临床上的糖尿病病人仅用上方就能完全治愈是令人生疑的，因而疗效分析的科学性就值得推敲了。

    因此，在研读古代医案时要有质疑的眼光，只有这样，我们才有可能还原历史，还原真实；才能看清医案表象后面，内在的、真实的、本质的东西，对我们的临床才会有真正帮助。