作者：卢秉久   辽宁中医药大学附属医院

    慢性乙肝由湿热疫毒为患，机体正气不足，无力拒邪，以致湿热邪毒隐伏血分，阻滞气机，肝气不疏；湿邪停滞，困阻脾阳；热扰营血，肝失柔养；耗劫津液，肝肾俱虚。对于慢性乙肝的辨治，笔者有以下体会。

    1.慢性乙肝的临证分型应辨主证而不拘于型

    慢性乙肝病人多为正气不足或感受外邪，其病位在肝脾，多为肝郁脾虚，临床表现多种多样，肝郁、脾虚、湿热内蕴之征象临床常常并见，所以很难用一证一型而概言之。如以肝郁脾虚为主证的患者，既要考虑到湿热邪毒内蕴，热扰营阴的因素，又要想到肝郁气滞，络脉瘀阻的一面。治疗时应多角度多方位考虑问题，调理周身气血阴阳，使之阴平阳秘，气血调和。

    2.对于慢性乙肝的治疗当以固护脾胃为先，健脾胃、扶正气应贯穿始终

    慢性乙肝可病及多个脏腑，表现为肝胆湿热，肝郁脾虚，肝肾阴虚等多种证型。尽管湿热为患多以实证见诸临床，然而标实的背后往往都蕴含着脾虚的本质。肝木过旺乘克脾土，必然导致土壅木郁，出现乏力，食欲不振，或纳食不香，腹胀腹满等脾胃呆滞及脏腑气血不足之征象；即便患者食欲良好，精神健旺，无明显脾虚的表现，然而毒邪潜藏体内久而不去，伏而待发都是脾虚气弱、正气不足，无力拒邪的体现，故增强人体正气，从补益后天入手。脾胃健旺，则腐熟运化功能正常，气血充沛，全身脏腑得以濡养，各司其职，协调全身正常生理功能；从中医治未病的理论出发，“见肝之病知肝传脾，当先实脾”更是未雨绸缪，先安未受邪之地，既阻断了邪之去路，防止了病邪传变，更是养精蓄锐，有利于驱邪外出。

    然补益后天并非单纯强调以补进补，而是以调脾健脾、养胃和胃，理顺脾胃升降之机，健运中州，以达到使人之气血有度，阴阳调恰，脏腑安和的目的。临证常选用黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气，陈皮、大枣、麦芽、砂仁养血和胃化湿，并配以柴胡、枳壳、木香，疏理脾胃升降气机，使脾胃和，肝脾调。脾胃之气乃人体正气之根本，故若想祛邪，首先要固护脾胃，这一原则贯穿治疗用药之始终。

    3.清湿热，解邪毒应有时有制

    湿热邪毒留恋是本病的一个重要特征。因急性期失治、误治或治疗不彻底，可致余邪残留潜伏，日久脏腑功能气血失调，脾胃运化失职，以致湿从内生；湿郁化热，湿热邪毒相互胶结。发展至慢性阶段，因阳为湿困，可使湿热之征不甚明显，但仍表现以纳呆，腹胀，口微渴，小便色黄，大便时溏或黏滞不爽等湿热不清，缠绵难去之征象。此时，热非火毒，乃为伏火，湿性黏滞，流于经络，病邪伏于里，往往是利其湿而湿难尽，清其火而火易伏，湿热邪毒隐伏血分。因此，在健脾化湿之剂中勿忘清热解毒，尤应注重凉血解毒，力求用药直达血分，才能使邪毒无隐伏之所，失其萌发之机。慢肝病久伤正，苦寒解毒易伤脾胃，故多选白花蛇舌草、土茯苓等甘寒之品，与凉血活血之丹皮、丹参、白茅根等配伍，入血凉血，使毒从血清，再配以清热利湿之茵陈、车前子等使湿毒从小便而解，给邪以出路。