作者：许 红 上海市中医医院睡眠疾病研究所
自《黄帝内经》阐述“心主神明”以来，该理论在很长的历史时期乃至现在中医学教材中都一直占主导地位，体现于理、法、方、药诸方面，并成为中医学的重要基础理论。
“心主神明”源流
心居膈上，其主要生理功能是主血脉、主神志。《素问.灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。《素问.六节藏象论》云：“心者，生之本，神之变也”。《灵枢.邪客》云：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”等，即言心具有主神明、精神之功，为人体之主宰，故精神情志首伤心。如《灵枢?邪气脏腑病形》云：“愁忧恐惧则伤心”。《灵枢.口问》曰：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。《素问.阴阳应象大论》认为“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，古人将神志归属于五脏，但与心关系最为密切。《灵枢.本神》谓：“所以任物者为之心”。张介宾在《类经》中指出：“心为脏腑之主，而总魂魄，并该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，以五志唯心年使也。”表明人的精神、意识、思维活动，虽可分属于五脏，但主要归属于心主神志的生理功能。
脑和“脑主神明”
后世对脑的认识，经历了一段漫长的发展、完善时期。关于脑的概念，《素问.五脏别论》曰：“脑髓骨脉胆女子胞，此六者……名曰奇恒之府。”从此中医理论即把脑列为奇恒之府。关于脑的部位，《灵枢.海论》谓“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，明确指出脑位于头颅之中。关于脑的生成发育，《灵枢.经脉》有“人始生，先成精，精成而脑髓生”的论述。关于脑的功能，《素问.脉要精微论》称“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”，说明头脑是人的精神之处所，精神与脑密切相关。《灵枢.海论》云：“髓海有余则轻劲有力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视，懈怠安卧。”可见人的精神、意识、感觉、认知运动，虽然在脏腑方面各有所主，但最根本的物质基础和控制中枢也在脑髓，脑在脏腑中居首位。五脏虽然各有所藏之神，但这只是脑神在各脏的具体体现。
《内经》中“心主神明”理论以五行学说和藏象理论学说为基础，经历了漫长岁月的考验，逐步构成了中医学的基本理论体系，是一个动态发展的过程。只是限于当时的认识程度，“脑主神明”的观点一直没有被明确提出。《内经》以后，特别是隋唐以来，尽管“心主神明”的观点为多数医家遵循，但“脑主神明”的观点也逐渐被医家重视。隋代杨上善云：“头是心神所居。”唐代孙思邈《千金方.灸例》云：“头者，身之元首，人身之所法。”汉代张仲景《金匮玉函经.卷一证治准则》曰：“头身者，身之元首，人神所注。”宋代陈无择《三因极一病证方论》：“头者……百神所聚。”都论述了脑与神明有关。明代李时珍《本草纲目.辛荑条》明确提出“脑为元神之府。”清代陈梦雷云：“诸阳之神气，上会于头，诸髓之精，上聚于头，故头为精髓神明之府。”清代王清任《医林改错.脑髓说》则更明确提出“灵机记性不在心在脑。”并在继承前人有关脑的认识基础上，以解剖观察和临床实践为依据，论述了视、听、嗅觉及语言、记忆、思维与脑髓的关系，明确否定了“心主神明”说。脑在脏腑中的核心作用在经络体系方面也有所体现。人体脏腑以及全身各部，通过经络，上通于脑，脑也通过经络联系全身，调节全身的生理病理功能。如《灵枢.大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，……而与脉并于系，上属于脑”。“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。“五脏六腑之气，皆上注于目为之精……裹撷筋骨血气之精而与目并为系，上属于脑。”可见，脑通过十二经脉、络脉等与脏腑器官相连，气血相通，脑髓充盈与否与脏腑的功能活动密切相关，从而为“脑主神明”的理论提供了依据。
“脑主神明”的现代意义
尽管“心主神明”理论离不开当时科技发展水平，受到解剖学的局限和古代朴素哲学思维方式的影响，认为人的精神意识主要在心，源于心，再波及他脏，心为五脏之首。并以此理论为指导，经长期临床实践逐步形成了完整的体系，贯彻于中医学的理、法、方、药诸方面，沿用至今。几千年来，这一理论学说，对指导中医药学的发展无疑起了非常重要的作用。但随着社会和科学技术的发展，特别是解剖、生理学的发展，人们对脑与心的认识，也必然有不少新的认识与前人的认识不同，深感这种学说越来越难以满足临床实践的需要。如果一味拘泥于“心主神明”理论，而不能明确脑在神志活动中的作用，就会给许多神经、精神疾病的辨证施治带来不便。实际上，多数医家已逐步认识到脑在精神活动中的重要地位，在临床实践中都自觉不自觉地运用“脑主神明”理论来指导临床诊疗，如醒脑开窍、安神健脑、熄风清脑等治法。事实上正是临床实践的需要才催育着“脑主神明”理论的形成和发展。1993年以来，我们中医睡眠疾病研究所在王翘楚教授指导下对4000多例失眠症患者相关因素进行调查分析，发现因精神情志因素诱发的占50％以上，从临床诸多症状和证候来看，其辨证多表现在肝，再波及于心和其他诸脏腑，实则源于脑的正常生理心理活动受到干扰。立法处方用药当以治“肝”为先，实质是治“脑”为先，兼顾其他诸脏腑。同时，对患者进行一定的精神心理疏导，帮助患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。实践证明，“从肝论治”立法处方用药和恰当的精神心理疏导不仅疗效得到了提高，对患者预防失眠症或其他精神疾病的发生、或巩固疗效均有好处。
