六、留桂去芍论 

    《医宗金鉴》：“去桂当是去芍药。此方去桂将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎！……已经汗下，表里俱虚，小青龙汤非所宜也，故用桂枝汤去芍药之酸收，加苓术之渗燥，使表里两解，则内外诸证自愈矣。”此说胡希恕氏深为赞同，然冯世纶氏则经反复研探考究，于《辨方证解<伤寒论>第28条》一文为之作辨称：“本方证因无桂枝证，当然不能用桂枝；因有腹满痛，当然不能去芍药，即原文正确无误，不能改桂去桂为去芍。”由此可见仲景原意不错，何必以芍易桂？

    还有不少见解，特别是网上新近发表者尤多。限于笔者手头所及资料，仅能重点予以归纳如上。其中近期刘鹏所撰《<伤寒论>第28条解析》一文（简称《解析》），称《伤寒论》“第28条应为仲景误诊案”，笔者颇觉新奇。经反复玩味该文，也未见何以证明本条就是“仲景误诊案例”的确据论述。其所据者无非是根据“服桂枝汤”句式妄猜的结果。第一，仲景此种句型（包括类似句型的“凡服……汤”、“服汤药”或“初服……汤”等）使用甚多，如24、25、26、164等多条。决不能把它们都说成是仲景的误治案例。其间或为他医曾治的病程记载，倒是跃然纸上。特别是本条之后的“或下之”句，更明晰不过地阐述疾病演变过程中治疗因素对病机的影响而已。其二，28条阐述的内容，之前（27条桂枝二越婢一汤证）、之后（29条桂枝治误证），从句式及病史等方面，都没有直接联系。它不像《金匮要略。痰饮病篇》35至41条那样，先言“小青龙汤主之”，紧接着用“青龙汤下已”，以后根据病机逐步灵活化裁。因而历来普遍认为它是仲景一个较为完整的治疗病案。而28条则不仅独立存在（即前后条没有病案的必然联系），并且其所属顺序条文在病机病症方面也没有相应的治疗变化过程，故此可见《解析》所谓“仲景误诊病案”的说法，属主观臆断。

    对28条的认识，古今已多所创见，然笔者认为，本条应是太阳经证演变为腑证中蓄水证的一个中间过程。古人有把太阳病分为“经证”和“腑证”者，而本条恰好是介于太阳经、腑之间的病机病症表现。其经证所留着尚有“头项强痛，翕翕发热，无汗”，其腑证已有蓄水的“小便不利”之主证，还有由经入腑的“心下满微痛”等“胃气不和”（71条论蓄水有“令胃气和则愈”句）证。合而言之，所有内容均如同74条所言之“有表里证”，但病位上尚在“心下”而未达膀胱，证情上尚较势轻（满微痛），故而应为既不属“经”，也不属“腑”的过渡病证。笔者临证中曾见一些风寒性外感疾病，因将息失宜或治不如法，每每数日之后仍见头昏闷疼、发热不退，项背紧感、或见不柔，不出汗而又兼胃中憋闷，或轻微疼痛，小便涩滞，若不利小便以通阳化气、行水湿以达邪，再后则极易转变为微热渴饮，或“水入则吐”，甚则尿涩不通等症，终成蓄水之候。因此，笔者以为28条所论，实是仲景揭示外感病以病机为中心理论而灵活化裁的又一实例。这也正是仲景诊治疾病的根本---不在病名上寻枝叶，而在病机上求实质的观点。