作者：孟琳升  包头市杏林中医研究院

    《伤寒论》28条云：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历来注家颇多争议，或辨其病机，或争桂、芍之去留，终无定论。大体分为：

    一、水饮停蓄论 

    成无己《注解伤寒论》：“外证未罢，无汗，小便不利，则心下满微痛，为停饮也。”许宏《内台方议》亦作饮论：“问曰：心下满微痛，乃是欲成结胸，何缘作停饮治之？答曰：诸证皆是结胸，但小便不利一证乃停饮也。故此条仲景作停饮治之。”近人陆渊雷也同此说。然仅以“心下满微痛”及“小便不利”即定为“停饮”，似嫌过简。

    二、太阳腑证论 

    柯琴《伤寒来苏集.伤寒论注》：“汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。若小便利，病为在表，仍当发汗；若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也，故去桂枝而君以苓术，但得膀胱水去，而太阳表里证悉除。”唐容川《伤寒浅注补正》意也颇同：“此与五苓散互看自明，五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝加苓术，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自然解散，无汗者必微汗而愈矣……此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。”太阳病由经入腑尚未成蓄水证时的表现，柯、唐二氏已得揭示。

    三、邪郁三焦论 

    章虚谷《伤寒本旨》：“此条外证无恶寒，内证无心悸、咳呕，其非水邪上逆、表邪不解可知矣。其心下满微痛者，由误下而邪陷三焦表里之间也”，“翕翕者，热在皮毛，应在三焦也。……三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络，故内则心下满微痛，外则头项强痛、发热无汗，中则水道不通而小便不利也”，“曰小便利即愈、不曰汗出愈者，明其邪不在表，而在三焦中道也。”陈修园《伤寒论浅注》同此观点：“总由邪陷入脾，失其转输之用，以致膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出。”三焦之说似有道理，然以外、内等作三焦之位，有欠中肯。

    四、表邪挟饮论 

    《伤寒贯珠集》：“此表间之邪与心下之饮，相得不解。……夫表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解，桂枝汤去桂加茯苓白术，则不欲散邪于表，而但逐饮于里，饮去则不特满痛除，而表邪无附亦自解矣”。任应秋也同此说。然“表邪挟饮者，不可攻表”，何以小青龙汤治饮而用麻桂以“攻表”？

    五、亡津停饮论 

    徐灵胎《伤寒约篇》：“头痛发热，桂枝证仍在也。以其无汗则不宜更用桂枝，心下满则用白术，小便不利则用茯苓。此证乃亡津液而有停饮者也。”所谓“亡津液”的证情表现表述不足，证中也难找到津液亡失的的据。