“通里攻下” 法则在肠道准备中的应用

    问：在外科手术的肠道准备中，应用中药有什么好处？

    答：在外科手术前，特别是在结肠癌、直肠癌术前，必须作好肠道准备。但由于用抗生素做肠道准备存在着种种问题，如果没有同步进行的肠道机械性排空，那么抗生素作为肠道准备就不可靠。我在临床经比较过应用中药通下方药促使术前肠道排空与口服抗生素肠道准备的疗效，结果发现前者较后者的术后感染率低。

    问：原因何在？

    答：通里攻下类中药，具有明显增加胃肠道推进性运动的作用，即能够除满、消胀、推陈出新、荡涤肠胃。临床常用的中药有单味大黄制剂、番泻叶泡浸液、巴黄丸、三物备急散等简易剂型。这些中药的疗效研究在国内已有不少报道。得到大家肯定的最大临床优点是，对于不使用抗生素肠道准备者，既可得到治疗效果，又不存在抗生素所带来的副作用。例如，通过全国性协作课题实验研究，我们观察到同类方剂胃肠复元汤就具有良好的促进胃肠推进作用和肠道机械性清除作用；还可以增加门静脉、肠系膜上动脉和胃肠组织的血流量，具有良好的活血化瘀、改善肠道微循环作用；同时又具有一定的抑菌作用。另外，我们在临床研究中，应用胃肠复元汤作为结肠、直肠手术的术前准备，观察到中药肠道准备组与口服红霉素、新霉素、术前彻底控制饮食和标准清洁洗肠准备组，两组疗效无统计学差异。而中药准备组还完全防止了术后二重感染的发生，同时病人术后首次排便或自人工肛门排便早期就为成形粪便，完全避免了抗生素准备组后期可能出现的菌群失调。因而，显示了应用中药进行结肠、直肠术前肠道准备的优越性。

    危急重症病人的术前中医药应用

    问：为什么对抢救中的危急重症病人手术前也考虑应用中医药？

    答：外科危急重症病人，特别是腹部外科的急腹症病人，由于感染中毒、失血脱水、酸碱平衡紊乱常可导致病情迅速恶化和合并严重休克，如果贸然施行手术往往会加速病人死亡，因而可以在采用输血、输液、抗感染和抗休克等现代抢救治疗手段的同时，采用中医辨证论治。这样，可以为手术创造良好的条件，甚至可以使部分病人，由于非手术的中西医结合治疗取得疗效，病情迅速好转而免除手术。

    问：这类病人的常用治疗法则是什么？

    答：一是清营救逆法。此法多用于各种外科感染疾病所致的中毒性休克。证见高热谵语或体温骤降、唇干烦渴、小便短赤、大便秘结、舌质红绛、苔厚黄燥、脉弦细无力。中医辨证属毒热内陷、燔灼逆厥。治以解毒凉血、清营救逆之法。其代表方剂是清营汤加减。我曾应用北京名医赵炳南医师治疗此类病人的基本方药，犀角10g(现用水牛角代替)、生地炭30g、银花炭30g、连翘30g、栀子15g、蒲公英30g、黄连10g、板蓝根15g、紫草12g、丹皮10g、石菖蒲10g、安宫牛黄丸1丸，另加白人参6g单煎频服，治疗了严重胆道感染等急腹症病人34例。他们在服此中药前，曾高烧1周以上，应用各种抗生素无效；但是服此方药以后，大多数病人次日体温开始下降，三五天内体温基本正常，仅有小部分病人尚需配合外科减压或引流性手术。二是升阳救逆法。此法适用于创伤性和过敏性休克。证见面色苍白、口唇紫绀、烦躁不安、胸闷、气憋、汗出口张、四肢逆冷、舌淡、脉微欲绝，中医辨证属于神陷气脱，心脾逆乱之证。治疗采用益气固脱、升阳救逆之法。方用独参汤加味治之。基本方药包括：人参10g、黄芪30g、炙甘草10g，水煎频服，再辅以输血、输液等综合抗休克措施，可使血压迅速回升。三是益气救阴法。此法适用于中毒性休克中的高排低阻型休克，或脱水、出血性休克。证见心烦身热、口干思饮、手足尚湿、汗咸不黏、呼吸气粗、舌质红绛干瘪、脉细数或虚大无力。中医辨证为热甚耗津、气虚亡阴。治疗法则为益气增津、增液养阴。基本方法采用生脉散加减，现已有口服液及静脉针剂。在感染性、中毒性或出血性休克的抢救过程中，可一次性静脉滴入生脉注射液30ml～50ml，再配合其他综合性抗休克措施，常常可以逆转许多休克重危病人的病情。动物试验研究也证明，生脉散加减及其制剂有明显的强心作用，对急性失血性休克动物模型的抗休克能力，具有显著保护性作用。四是回阳固脱法。此法适用于中毒性休克中的低排高阻型休克，或创伤性和心源性休克。证见神情淡漠、畏寒身凉、四肢厥冷、冷汗淋漓、呼吸微弱、舌淡润、脉微欲绝。中医辨证元气大伤、阴损亡阳。治疗法则为益气敛阴、回阳固脱。代表方药为参附汤：人参15g、附子12g。该方亦属于休克治疗中的辅助用药。我在临床工作中发现，许多休克抢救时间较长的病人，维持血压的升压药不易撤除，但经使用中药治疗以后，往往很快就可以减少或停用升压药，使其病情转危为安。五是休克病人用针刺治疗。主穴为素?s、内关；配穴为人中、中冲涌泉、足三里。针法要点为，先刺主穴以中强刺激，持续运针或用电针，可加备穴留针观察或脉冲电刺激。必要时加耳针于肾上腺升压点、皮质下、心、内分泌、神门、交感等穴。还可加用艾条，灸百会、气海、关元、膻中，不计壮数，以脉回汗止为度。六是解毒通脏法。此法应在休克病人的术前采用。近年，我们在急性梗阻性化脓性胆管炎和出血性胰腺炎合并休克病人的术前准备阶段，已改变了仓促进行急诊手术的观点。因为大量资料证明，对于此类中毒性休克病人，在综合的中西医结合处理下，可以较快地改善休克状态，争取了较好的手术条件和时机，可以大大降低手术死亡率，甚至可以使病情缓解，变急诊手术为择期手术，增加了手术疗法的安全性。例如，天津南开医院等应用清热解毒、通里攻下法，分别组成了“清胆汤”、“清胰汤”两个方剂，用以治疗重症胆道感染与急性重症胰腺炎合并休克的病人，使中西医结合非手术治疗成功率达到80%～90%以上，死亡率降到5%～10%以下。又如，同济医科大学，应用由金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草等组成的清热解毒中成药--抗炎6号静脉注射液，对大肠杆菌内毒素生物效应进行了拮抗作用实验研究，结果提示其通过对细菌内毒素的直接降解作用，加强了单核-吞噬细胞系统的吞噬作用和对补体C3旁路的激活作用。从而证明了其对细菌内毒素生物效应具有解毒、拮抗作用，为手术前后应用此法治疗提供了理论根据。再如，湖北中医学院应用清胆注射液进行抗内毒素的实验研究，观察到该药对休克鼠具有升压强心、改善微循环血流的作用。