邢斌1韩天雄1窦丹波2指导：颜乾麟1 （1、同济大学附属第十人民医院中医科上海200072；2、上海中医药大学附属曙光医院传统中医科上海200021）

    不寐是指经常性不能获得正常睡眠的病证，表现为入睡困难，或睡眠时间不足，或睡眠不深以致醒后疲倦，重者可彻夜不眠。颜德馨教授在60年临床实践中对不寐的治疗积有丰富的经验，现将其治疗思路与方法总结如下。

    1、治疗思路

    不寐系由脏腑机能紊乱，邪气阻滞，阴阳平衡失调，营卫气血运行失常，神志不宁所致。关于其辨证，历来纷纭复杂，而颜师以虚实为纲，化繁为简。认为实者有郁、火、痰之辨，虚者有气血阴阳之分。

    “郁”是肝郁气滞，以抑郁、多思多虑、胁肋疼痛、舌淡红、苔薄白、脉弦为辨证依据。方选逍遥散加减。“火”乃心火炽盛，以心烦不宁、惊悸怔忡、小溲短赤、舌尖红、苔薄黄、脉数为辨证依据。方选黄连解毒汤合导赤散加减。“痰”由痰湿内困，以胸闷脘痞、口中粘腻、纳呆、恶心、舌苔白腻、脉滑为辨证依据。方选温胆汤加减。虚证如气血两虚，以心悸、神疲、食少、便溏、面色少华、舌质淡、边有齿印、脉细弱为辨证依据。方选归脾汤加减；阴虚火旺，以烦热、腰酸、手足心热、口干、舌质红、脉细数为辨证依据。方选知柏地黄汤合百合地黄汤；阴阳两虚证以头晕目眩、男子遗精、女子梦交、舌质淡、脉象或虚，或芤，或迟为辨证依据。方选桂枝加龙骨牡蛎汤。

    但上述证候不是静止不变的，更不是孤立单纯的，临证最多见证候的动态变化与证候的复合。如肝郁气滞证，往往郁而化火，表现为郁郁寡欢而急躁易怒，当选丹栀逍遥散加味；若见一派肝火上炎征象，直取龙胆泻肝汤清热泻火。痰湿?壤В?郁而化热，热扰心神，宜用黄连温胆汤；痰湿?壤В?又见气血不足、心脾两虚之象，则当用十味温胆汤。阴虚火旺，心肾不交，则又宜黄连阿胶汤。因此，临床当细细辨析，掌握分寸，活法圆机，随证治之。

    2、辨治心法

    不寐一病，虽涉及五脏六腑，但其病机与营卫气血运行失常密切相关。盖不寐患者每以情志变化为主因，又以失眠加剧五志之逆乱，气血为之失衡，故其治当以调畅脏腑气血为宜。肝主谋虑，主疏泄，主藏魂，与气血之调畅关系最密，故颜师擅长从肝、从气血治疗不寐，此其临证特色，屡治不爽。

    2.1从肝郁气滞，瘀血内凝论治

    不寐患者情怀不遂，肝失疏泄，初则气机郁结，日久必致气滞血瘀，凝滞脑气，神明受扰而失眠，即使入睡，也乱梦纷纭，兼有情志郁郁不乐，时喜叹息，胸胁胀痛，舌紫，脉弦或涩等。此即《医方难辨大成》所谓：“气血之乱皆能令人寤寐之失度也”。治此血府逐瘀汤最为应手。临床加磁朱丸吞服，或灵磁石先煎以重镇定魂，疗效更佳。

    2.2从肝气不舒，郁而化火论治

    肝郁日久，最易化火，肝火拂逆，冲激肝魂，则魂摇而睡卧不宁。《血证论》云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐”。证见入夜烦燥，难以入睡，或梦呓频作，或有梦而遗；兼有急躁易怒，头晕目眩，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数。肝火多缘气郁不解所致，故治疗毋忘疏肝解郁。若专事苦寒泄火，将致气血凝结，郁火愈盛，症情更甚。其病症轻浅者，可选用丹栀逍遥散，甚者柴胡加龙骨牡蛎汤最为合拍。若见一派肝火上炎征象，则又非此二方之所宜，当取龙胆泻肝汤清泻肝火为是。

    2.3从肝胆气郁，痰火内扰论治

    肝胆互为表里，胆主少阳，内寄相火，胆气冲和，则能上养心火，故有“心与胆相通”之说。若暴受惊骇，或思虑太过，少阳枢机不达，胆气郁结化火，灼津成痰，痰火扰乱心神，可致失眠。证见睡卧辗转不安，难以入眠，或易于惊醒；兼有心烦懊侬，口苦咽干，胸闷痰多，舌红苔黄腻，脉滑数等。治以疏泄肝胆，化痰解郁。方用柴芩温胆汤加味。