作者：戚明杰 周丰宝 徐海雁 唐长华 济南军区青岛第一疗养院
李富玉教授是济南军区青岛第一疗养院中医科主任，研究生导师，全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，兼中华中医药学会理事、全军中医药学会副会长。业医三十余载，学验俱丰，学术上衷中参西，师古而不泥古，理、法、方、药上有很多创新之处。李富玉教授对治疗胁痛颇有特点，兹介绍如下：
理论依据
胁痛是以胁肋一侧或两侧疼痛为主要临床表现的病证。多由肝气郁结、瘀血、痰火等引起，胁痛可单独出现，也可和其他症状并见。名称首见于，指出胁痛的发生和肝胆疾患有关。
其后，历代医家对胁痛的病因及分类有许多论述，如《景岳全书》“胁痛有内伤、外感之辨……有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛十居八九，外感胁痛则间有之耳。”认为病因有外感、内伤，但以内伤为主，把内伤胁痛又分为郁结伤肝、肝火内郁、痰饮停伏、外伤血瘀及肝肾亏损等。李富玉教授认为本例病证主要是外湿内侵，酒食不节、湿自内生，而出现湿郁化热，湿热蕴结肝胆，肝胆疏泄不利，气机不畅，不通则通，所以治疗此例病证主要以清利肝胆、疏肝和胃为治则，在临床取得了较佳的疗效。
验案
曲某某，男，43岁，主诉：右胁肋部隐痛1周。现病史：患者素有胃脘疼痛二十余年，一般于晚间进食后发作，得嗳气则舒，未予诊治。1周前，因大量饮酒引起脘腹部胀闷，时烧心，无吞酸及胃痛，偶觉恶心，稍厌油腻，伴右胁肋部隐痛，为求诊治，今来我科。现上症仍在，伴口干，口苦，时有目眩，疲乏无力，劳累后时发心悸，无头痛、头晕。纳眠可，大便调，小便呈浓茶色。神志清，形体可，目珠略黄，舌红，苔薄白略黄，脉弦滑略弱。既往史：酗酒史20余年；平素嗜食油腻、油炸食品。2006年9月26日超声检查示：1.肝大，慢性肝病。2.胆囊水肿（继发性病变，约70×28mm）。实验室检查示：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAg(+)，ALT:498，r-GT:177，FBIL:27.6，D-BIL:11.7。
中医诊断为：1.胁痛(肝胆湿热)。2.胃脘痛(肝火犯胃，肝胃不和)。西医诊断： 1.乙肝大三阳。2.慢性返流性胃炎。3.胆囊水肿。
治则：清利肝胆，疏肝和胃。
方药：茵陈50g，厚朴20g，虎杖30g，黄柏20g，板蓝根60g，大青叶30g，大黄20g(后下)，猪苓60g，五味子15g，白术15g，黄芪60g，甘草20g，柴胡20g，水煎口服15剂，每日3次。
二诊：患者诉服中药后右胁下部疼痛减轻明显，无恶心，周身乏力症状较前明显好转。10月13日复查肝功示：ALT：84，AST：86，r-GT:109。舌淡红苔薄白，脉弦紧。视病情调方如下：猪苓80g，黄芪80g，大青叶50g，白术20g，茵陈100g，厚朴20g，虎杖30g，黄柏20g，板蓝根60g，大黄20g(后下)，五味子15g，甘草20g，柴胡20g，继服15剂，水煎口服，每日3次。
三诊：患者诉服药后效佳，右胁肋部疼痛好转，身体较前舒适有力，但现仍口苦，时脘腹部胀闷，纳眠可，二便调。查：舌红苔薄白满布，脉数。2006.11.1日在青岛市第六人民医院化验肝功示：ALT：52U/L，GGT：67U/L，CHOL：7.29mmol/L，乙肝五项全部（-）。视病情守2006年10月16日方继服15剂，每日3次。患者诉服药后上症好转，各项化验指标完全恢复正常，随访半年未再复发。
体会
本病是以胁肋一侧或两侧疼痛为主要临床表现的病证。现代医学中的急慢性肝炎、肝硬化、肝脓肿、肝癌、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫等肋间神经痛均可参考本篇进行辨证论治。本病中医分为：肝气郁结证、瘀血停着证、肝胆湿热证、肝阴不足证。
此例患者平素酗酒，嗜食油腻，酒食不节，致外湿内侵，脾运失司，湿邪内生，湿郁化热，湿热蕴结肝胆致肝胆疏泄不利、气机不畅日久，导致胁痛，遂用茵陈、虎杖为君药以清热利湿，利胆退黄，清热解毒；药理研究表明：茵陈蒿有促进胆汁分泌、排泄的作用，对肝损害有一定的保护作用，有一定的解热与抗炎作用；虎杖中的藜芦酚—3葡萄糖甙能降低肝损害引起的转氨酶升高；用柴胡、板蓝根、大青叶、大黄并黄柏为臣药以协助君药达疏肝理气，清热解毒，退黄功效；用黄芪、白术、五味子、猪苓、厚朴为佐药，以益气健脾，和胃渗湿，行气消食；用甘草为使药，健脾益气，缓急止痛，调和诸药。如有砂石阻滞胆道者配伍应用金钱草、海金砂、郁金等药以利胆排石；如化验示HBV-DNA检测结果偏高者重用大黄、茵陈等药以清热解毒，利湿退黄；如肝脏上有包块或肿块者可配用山慈菇、夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲等药以活血化瘀，散结消肿；现代药理研究表明：茵陈、虎杖、黄柏、猪苓、大青叶、板蓝根、大黄、五味子、厚朴、柴胡等药对肝细胞的损害有很好的抑制作用，对肝脏损伤有保护和修复作用，还能使增高的转氨酶明显降低，在临床取得了非常好的疗效。
